43.濕之入中焦： 有寒濕，有熱濕。有自表傳來，有水谷內蘊，有內外相合。其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者，十常八九，傷脾胃之陰者，十居一二。彼此混淆，治不中竅，遺患無窮，臨證細推，不可泛論。

 

    此統言中焦濕證之總綱也。寒濕者，濕與寒水之氣相搏也。蓋濕水同類，其在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合，最損人之陽氣。熱濕者在天時長夏之際，盛熱蒸動，濕氣流行也。在人身濕郁本身，陽氣久而生熱也，兼損人之陰液。自表傳來，一由經絡而臟腑，一由肺而脾胃。水谷內蘊，肺虛不能化氣，脾虛不能散津，或形寒飲冷，或酒客中虛。內外相合，客邪既從表入，而伏邪又從內發也。傷脾陽在中則不運痞滿，傳下則洞泄腹痛。傷胃陽則嘔逆不食，膈脹胸痛。兩傷脾胃，既有脾證，又有胃證也。其傷脾胃之陰若何？濕久生熱，熱必傷陰，古稱濕火者是也。傷胃陰則口渴不饑。傷脾陰則舌先灰滑，后反黃燥，大便堅結。濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見。其傷人之陰也，乃勢之變，故罕而少見。治濕者必須審在何經何臟，兼寒兼熱，氣分血分，而出辛涼、辛溫、甘溫、苦溫、淡滲、苦滲之治，庶所投必效。若脾病治胃，胃病治脾，兼下焦者單治中焦，或籠統混治，脾胃不分，陰陽寒熱不辨，將見腫脹、黃疸，洞泄、衄血、便血，諸證蜂起矣。惟在臨證者細心推求，下手有準的耳。蓋土為雜氣，兼證甚多，最難分析，豈可泛論濕氣而已哉？

 

    汪按：溫熱、濕溫，為本書兩大綱。溫熱從口鼻吸受，兼無寒證，最忌辛溫表散，但當認定門徑，勿與傷寒混雜，再能按三焦投藥，辨清氣血榮衛，不失先后緩急之序，便不致誤。濕溫，為三氣雜感，濁陰彌漫，有寒有熱，傳變不一，全要細察兼證，辨明經絡臟腑氣血陰陽，濕熱二氣，偏多偏少，方可論治，故論濕溫方法，較溫熱為多，讀者以此意求之，無余蘊矣。

 

    再按：熱證清之則愈，濕證宣之則愈，重者往往宣之未愈，待其化熱而結清，清而后愈，一為陽病，一兼陰病，至魯至道，難易較然。

 

    44.足太陰寒濕，痞結胸滿，不饑不食，半苓湯主之。

 

    此書以溫病名，并列寒濕者，以濕溫緊與寒濕相對，言寒濕而濕溫更易明析。痞結胸滿，仲景列于太陰篇中，乃濕郁脾陽，足太陰之氣，不為鼓動運行，臟病而累及腑，痞結于中，故亦不能食也。故以半夏、茯苓培陽土，以吸陰土之濕，厚樸苦溫以瀉濕滿，黃連苦以滲濕，重用通草，以利水道，使邪有出路也。

 

    〔半苓湯方〕此苦辛淡滲法也。

 

    半夏〔五錢〕、茯苓塊〔五錢〕、川連〔一錢〕、厚樸〔三錢〕、通草〔八錢煎湯煮前藥〕。

 

    水十二杯，煮通草成八杯，再入余藥，煮成三杯，分三次服。

 

    45.足太陰寒濕腹脹，小便不利，大便溏而不爽，若欲滯下者，四苓加厚樸秦皮湯主之，五苓散亦主之。

 

    《經》謂｢太陰所至，發為（月真）脹｣，又謂｢厥陰氣至為（月真）脹｣，蓋木克土也。太陰之氣不運，以致膀胱之氣不化，故小便不利。四苓辛淡滲濕，使膀胱開而出邪，以厚樸瀉脹，以秦皮洗肝也。其或肝氣不熱，則不用秦皮，仍用五苓中之桂枝以和肝，通利三焦，而行太陽之陽氣，故五苓散亦主之。

 

    〔四苓加厚樸秦皮湯方〕苦溫淡法。

 

    茅術〔三錢〕、厚樸〔三錢〕、茯苓塊〔五錢〕、豬苓〔四錢〕、秦皮〔二錢〕、澤瀉〔四錢〕。

 

    水八杯，煮成八分，三杯，分三次服。

 

    〔五苓散方〕甘溫淡法。

 

    豬苓〔一兩〕、赤術〔一兩〕、茯苓〔一兩〕、澤瀉〔一兩六錢〕、桂枝〔五錢〕。

 

    共為細末，沸湯和服三錢，日三服。

 

    46.足太陰寒濕，四肢乍冷自利，目黃舌白滑，甚則灰，神倦不語，邪阻脾竅，舌蹇語重，四苓加木瓜草果厚樸湯主之。

 

    脾主四肢，脾陽郁，故四肢乍冷。濕漬脾而脾氣下溜，故自利。目白精屬肺，足太陰寒，則手太陰不能獨治，兩太陰同氣也。且脾主地氣，肺主天氣，地氣上蒸，天氣不化，故目睛黃也。白滑與灰，寒濕苔也。濕困中焦，則中氣虛寒，中氣虛寒，則陽光不治。主正陽者心也，心藏神，故神昏，心主言，心陽虛，故不語。脾竅在舌，濕邪阻竅，則舌蹇而語聲遲重。濕以下行為順，故以四苓散驅濕下行。加木瓜以平木，治其所不勝也，厚樸以溫中行滯，草果溫太陰獨勝之寒。芳香而達竅，補火以生土，驅濁以生清也。

 

    〔四苓加木瓜厚樸草果湯方〕苦熱兼酸淡法。

 

    生于白術〔三錢〕、豬苓〔一錢五分〕、 澤瀉〔一錢五分〕、赤苓塊〔五錢〕、木瓜〔一錢〕、厚樸〔一錢〕、草果〔八分〕、半夏〔三錢〕。

 

    水八杯，煮取八分，三杯分三次服。陽素虛者，加附子二錢。

 

    47.足太陰寒濕，舌灰滑，中焦滯痞，草果茵陳湯主之。面目俱黃，四肢常厥者，茵陳四逆湯主之。

 

    濕滯痞結，非溫通而兼開竅不可，故以草果為君。茵陳因陳生新，生發陽氣之機最速，故以之為佐。廣皮、大腹、厚樸，共成瀉痞之功。豬苓、澤瀉以導濕外出也。若再加而面黃肢逆，則非前湯所能濟，故以四逆回厥，茵陳宣濕退黃也。

 

    〔草果茵陳湯方〕苦辛溫法。

 

    草果〔一錢〕、茵陳〔三錢〕、茯苓皮〔三錢〕、厚樸〔二錢〕、廣皮〔一錢五分〕、豬苓〔二錢〕、大腹皮〔二錢〕、澤瀉〔一錢五分〕。

 

    水五杯，煮取一杯，分二次服。

 

    〔茵陳四逆湯方〕苦辛甘熱復微寒法。

 

    附子〔三錢炮〕、干姜〔五錢〕、炙甘草〔二錢〕、茵陳〔六錢〕。

 

    水五杯，煮取二杯，溫服一杯，厥回止后服，仍厥，再服盡劑，厥不回，再作服。

 

    48.足太陰寒濕，舌白滑，甚則灰，脈遲不食不寐，大便窒塞，濁陰凝聚，陽傷腹痛，痛甚則肢逆，椒附白通湯主之。

    此足太陰寒濕，兼足少陰厥陰證也。白滑灰滑，皆寒濕苔也。脈遲者，陽為寒濕所困，來去俱遲也。不食，胃陽痹也。不寐，中焦濕聚，阻遏陽氣，不得下交于陰也。大便窒塞，脾與大腸之陽，不能下達也。陽為濕困，反遜位于濁陰，故濁陰得以蟠踞中焦而為痛也。凡痛皆邪正相爭之象，雖曰陽困，究竟陽未絕滅，兩不相下，故｢相爭而痛｣也（后凡言痛者仿此）。椒附白通湯，齊通三焦之陽，而急驅濁陰也。

 

    〔椒附白通湯方〕

 

    生附子〔三錢炒黑〕、川椒〔二錢炒黑〕、淡干姜〔二錢〕、蔥白〔三莖〕、豬膽汁〔半燒酒去渣后調入〕

 

    水五杯，煮成二杯，分二次涼服。

 

    〔方論〕此苦辛熱法復方也。苦與辛合，能陽之通，非熱不足以勝重寒而回陽，附子益太陽之標陽，補命門之真火，助少陽之火熱，蓋人之命火，與太陽之陽，少陽之陽旺，行水自速，三焦通利，濕不得停，焉能聚而為痛，故用附子以為君�；鹜鷦t土強，干姜溫中逐濕痹，太陰經之本藥，川椒燥濕除脹消食，治心腹冷痛，故以二物為臣。蔥白由內而達外，中空通陽最速，亦主腹痛，故以之為使。濁陰凝聚不散，有格陽之勢，故反佐以豬膽汁，豬水畜，屬腎以陰求陰也，膽乃甲木，從少陽，少陽主開泄，生發之機最速。此用仲景白通湯，與許學士椒附湯，合而裁制者也。

 

    49.陽明寒濕，舌白腐，紅墜痛，便不爽，不喜食，附子理中湯，去甘草加廣皮厚樸湯主之。

 

    九竅不和，皆屬胃病，胃受寒濕而傷，故肛門墜痛，而便不爽。陽明失闔，故不喜食。理中之人參，補陽明之正，蒼術補太陰而滲濕，姜附運坤陽以劫寒，蓋脾陽轉而后濕行，濕行而后胃陽復。去甘草，畏其滿中也。加厚樸、廣皮，取其行氣。合而言之，辛甘為陽，辛苦能通之義也。

 

    〔附子理中湯去甘草加厚樸廣皮湯方〕辛甘兼苦法。

 

    生茅術〔三錢〕、人參〔一錢五分〕、厚樸〔二錢〕、廣皮〔一錢五分〕、生附子〔一錢五分炮黑〕。

 

    水五杯，煮取八分二杯，分二次服。

 

    征按：仲景理中湯，原方中用術，今定以蒼術者，蒼術燥濕，而兼解郁，不似白術之呆滯也。丹溪制越鞠丸，方以蒼術治濕郁，以上見證，皆郁證也，故用蒼術。

 

    50.寒濕傷脾胃兩陽，寒熱不饑，吞酸形寒，或脘中痞悶，或酒客濕聚，苓姜術桂湯主之。

 

    此兼運脾胃，宣通陽氣之輕劑也。

 

    〔苓姜術桂湯方〕苦辛溫法。

 

    茯苓塊〔五錢〕、生姜〔三錢〕、炒白術〔三錢〕、桂枝〔三錢〕。

 

    水五杯，煮取八分二杯，分溫再服。

 

    51.濕傷脾胃兩陽，既吐且利，寒熱身痛，或不寒熱，但腹中痛，名曰霍亂。寒多不欲飲水者，理中湯主之。熱多欲飲水者，五苓散主之。吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆湯主之。吐利止而身痛不休者，宜桂枝湯小和之。

 

    按霍亂一證，長夏最多，本與陽虛，寒濕凝聚，關系非輕，傷人于頃刻之間，奈時醫不讀《金匱》，不識病源，不問輕重，一概主以藿香正氣散，輕者原有可愈之理，重者死不旋踵，更可笑者，正氣散中加黃連、麥冬，大用西瓜，治渴欲飲水之霍亂病者，豈堪命乎？瑭見之屢矣，故特采《金匱》原文，備錄于此。胃陽不傷不吐，脾陽不傷不瀉，邪正不爭不痛，榮衛不乖不寒熱，以不飲水之故，知其為寒多，主以理中湯（原文系理中丸，方后自注云：然丸不及湯，蓋丸緩而湯速也；且恐丸藥不精，故直改從湯），溫中散寒，人參、甘草，胃之守藥，白術、甘草，脾之守藥，干姜能通能守，上下兩泄者，故脾胃兩守之，且守中有通，通中有守，以守藥作通用，以通藥作守用。若熱欲飲水之證，飲不解渴，而吐泄不止，則主以五苓，邪熱須從小便去，膀胱為小腸之下游，小腸火腑也。五苓通前陰，所以守后陰也，太陽不開，則陽明不闔，開太陽正所以守陽明也。此二湯皆有一舉兩得之妙。吐利則脾胃之陽虛，汗出則太陽之陽亦虛，發熱者浮陽在外也。惡寒者，實寒在中也，四肢拘急，脾陽不榮四末，手足厥冷，中土虛而厥陰肝木來乘病者，四逆湯善救逆，故名四逆湯。人參、甘草守中陽，干姜、附子通中陽，人參、附子護外陽，干姜、甘草附中陽，中外之陽復回，則群陰退避，而厥回矣。吐利止而身痛不休者，中陽復而表陽不和也，故以桂枝湯，溫經絡而微和之。

 

    〔理中湯方〕甘熱微苦法。此方分量以及后加減法悉照《金匱》原文用者臨時斟酌。

 

    人參、甘草、白術、干姜各三兩。

 

    水八杯，煮取三杯，溫服一杯，日三服。

 

    〔加減法〕： 若臍上筑者，腎氣動也，去術加桂四兩。吐多者去術加生姜三兩。下多者還用術。悸者加茯苓二兩�？视�飲水者加術，足前成四兩半。腹中痛者加人參，足前成四兩半。寒者加干姜，足前成四兩半。腹滿者去術加附子一枚。服湯后如食頃，飲熱粥一升許，微自汗，勿發揭衣被。

 

    〔五苓散〕（見前）

 

    〔加減法〕腹滿者加厚樸、廣皮各一兩。渴甚面赤脈大緊而急，搧扇不知涼，飲冰不知冷，腹痛甚，時時躁煩者格陽也，加干姜〔一兩五錢〕（此條非仲景原文，余治驗也）。

 

    百沸湯和，每服五錢，日三服。

 

    汪按：濕溫、濕瘧、寒濕、中寒等證，皆有陰盛格陽。若春溫、風溫、暑熱、溫疫、溫毒，非犯逆則絕無此證，雖或病前病中，兼犯房勞遺泄，亦斷無陰證，而陽盛格陰者，則往往有之，俗醫傳派不清，臨事狐疑，失之毫厘，人命立絕，此條與溫熱門中中下焦陽厥數條參看，庶乎臨證了然，厥功巨矣。

 

    〔四逆湯方〕辛甘熱法。分量臨時斟酌。

 

    炙甘草〔二兩〕、干姜〔一兩半〕、生附子〔一枚去皮〕、加人參一兩。

 

    水五茶碗，煮取二碗，分二次服。

 

    按：原方無人參，此獨加人參者，前條寒多不飲水，較厥逆尚輕，仲景已用人參，此條諸陽欲脫，中虛更急，不用人參，何以固內？柯韻伯傷寒注云： 仲景凡治虛證，以里為重，協熱下利脈微弱者，便用人參，汗后身痛脈沉遲者，便加人參，此脈遲而利清谷，且不煩不欬，中氣大虛，元氣已脫，但溫不補，何以救逆乎？觀茯苓四逆之煩躁，且以人參，況通脈四逆，豈得無參，是必有脫落耳，備錄于此存參。

 

    52.霍亂兼轉筋者，五苓散加防己桂枝薏仁主之。寒甚脈緊者再加附子。

 

    肝臟血，主筋，筋為寒搏急而轉。故于五苓和霍亂之中；加桂枝溫筋。防己急驅下焦血分之寒濕。薏仁主濕痹腳氣，扶土抑木治筋急拘攣。寒甚脈緊，則非純陽之附子不可。

 

    〔五苓散加防己桂枝薏仁方〕

 

    即于前五苓散內加防己〔一兩〕，桂枝〔一兩半〕，足前成〔二兩〕，薏仁〔二兩〕。寒甚者加附子，大者一枚。杵為細末，每服五錢，百沸湯和，日三，劇者日三夜一，得臥則勿令服。

 

    53.卒中寒濕，內挾穢濁，眩冒欲絕，腹中絞痛，脈沉緊而遲，甚則伏，欲吐不得吐，欲利不得利，甚則轉筋，四肢欲厥，俗名發沙。又名干霍亂。轉筋者俗名轉筋火。古方書不載（不載者，不載上三條之俗名耳，若是證當于《金匱》腹滿腹痛心痛寒疝諸條參看自得），蜀椒救中湯主之。九痛丸亦可服。語亂者先服至寶丹，再與湯藥。

 

    按此證夏日濕蒸之時最多，故因霍亂而類記于此。中陽本虛，內停寒濕，又為蒸騰穢濁之氣所干，由口鼻而直行中道，以致腹中陽氣受逼，所以相爭而為絞痛。胃陽不轉，雖欲吐而不得，脾陽困閉，雖欲利而不能，其或經絡亦受寒濕，則筋如轉索，而后者向前矣。中陽虛而肝木來乘則厥，俗名發沙者何？蓋以此證病來迅速，或不及延醫，或醫亦不識，（嘗見一人患此病飲米湯立斃）相傳以錢，或用磁碗口蘸姜湯，或麻油刮其關節，刮則其血皆分，住則復合，數數分合，動則生陽，關節通而氣得轉，往往有隨手而愈者。刮處必現血點紅紫如沙，故名沙也。但刮后須十二時不飲水，方不再發，不然則留邪在絡，稍受寒發怒，則舉發矣。以其欲吐不吐，欲利不利，而腹痛，故又名干霍亂。其轉筋名轉筋火者，以常發于夏月，夏月火令，又病迅速如火也。其實乃伏陰與濕相搏之故，以大建中之蜀淑，急驅陰濁下行，干姜溫中；去人參、膠飴者，畏其滿而守也。加厚樸以瀉濕中濁氣，檳榔以散結氣，直達下焦，廣皮通行十二經之氣。改名救中湯，急驅濁陰，所以救中焦之真陽也。九痛丸一面扶正，一面驅邪，其驅邪之功最速，故亦可服。

 

    再按：前吐瀉之霍亂，有陰陽二證，干霍亂則純有陰而無陽，所謂天地不通，閉塞而成冬，有若否卦之義。若語言亂者，邪干心包，故先以至寶丹驅包絡之邪也。

 

    〔救中湯方〕苦辛通法。

 

    蜀椒〔三錢炒出汗〕、淡干姜〔四錢〕、厚樸〔二錢〕、檳榔〔二錢〕、廣皮〔二錢〕。

 

    水五杯，煮取二杯，分二次服。兼轉筋者，加桂枝三錢，防己五錢，薏仁三錢，厥者加附子二錢。

 

    〔九痛丸方〕治九種心痛，苦辛甘熱法。

 

    附子〔三兩〕、生狼牙〔一兩〕、人參〔一兩〕、干姜〔一兩〕、吳茱萸〔一兩〕、巴豆〔一兩，去皮心熬碾去皮如膏〕。

 

    蜜丸梧子大，酒下，強人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言。又治連年積冷流注，心胸痛，并冷沖上氣，落馬墜車，血病等證皆主之。忌口如常法。

 

    〔方論〕：《內經》有五臟胃腑心痛，并痰蟲食積，即為九痛也。心痛之因，非風即寒，故以干姜附子驅寒壯陽，吳茱萸能降肝臟濁陰下行。生狼牙善驅浮風。以巴豆驅逐痰蟲陳滯之積，人參養正驅邪。因其藥品氣血皆入，補瀉攻代皆備，故治中惡腹脹痛等證。

 

    附錄《外臺》走馬湯：治中惡心痛腹脹，大便不通，苦辛熱法。沈目南注云： ｢中惡之證，俗謂絞腸烏痧，即穢臭惡毒之氣。直從口鼻，入于心胸腸胃，臟腑，壅塞正氣不行，故心痛腹脹，大便不通，是為實證。非似六淫侵入，而有表里清濁之分，故用巴豆極熱大毒峻猛之劑，急攻其邪，佐杏仁以利肺與大腸之氣，使邪從后陰，一掃盡除，則病得愈，若緩須臾，正氣不通，榮衛陰陽機息則死，是取通則不痛之義也。｣

 

    巴豆〔二枚去心皮熬〕、杏仁〔二枚〕

 

    右二味以綿纏搥令碎，熱湯二合，捻取自汁飲之當下，老小弱強量之，通治飛尸鬼擊病。

 

    按：《醫方集解》中，治霍亂用陰陽水一法，有協和陰陽，使不相爭之義，又治干霍亂用鹽湯探吐一法，蓋閉塞至極之證，除針灸之外，莫如吐法，通陽最速，夫嘔厥陰氣也。寒痛，太陽寒水氣也，否，冬象也，冬令太陽寒水，得厥陰氣至，風能上升，則一陽開泄，萬象皆有生機矣，至針法治病最速，取禍亦不緩，當于《甲乙經》中求之，非善針者不可令針也。

 

    汪按：玉龍經干霍亂，取委中，今世俗多用熱水急拍腿灣紅筋高起，則刺之出血愈。又按此證亦有不由觸穢受寒，但因郁怒而發者，其宜急攻下氣，與觸穢受寒同。

 

    征按：沙證向無方論，人多忽之，然其病起倉卒，或不識其證，或不得其治，戕人甚速，總因其人濁陰素重，清陽不振，偶感濁陰之氣，由口鼻直行中道，邪正交爭，榮衛逆亂。近世治之者，率有三法，不知起自何人，一則刮之，前按所云是也。一則焠之，以大燈草，或紙捻蘸麻油，照看其頭面額角及腦前腹上肩膊等處，凡皮膚間隱隱有紅點發出，或如蚊跡，或累墳起，疏密不同，層次難定，一經照出，輕輕灼而焠之，爆響有聲，則病者似覺輕松痛減。一則刺之，其法以針按穴刺出血，凡十處，名曰放沙，此皆針灸遺意，但不見古書，故不悉載。

    又有試法，與以生黃豆嚼之，不腥者沙，覺有豆腥氣者非沙，與試疔同，患此者俗忌生姜麻油之類。余歷驗多年，知其言亦不謬，曾見有少女服生姜而斃，有少男子服干姜一夜而死，余俱隨覺隨解之耳。前二方中，俱有干姜，似與俗說相悖，然干姜與檳榔、巴豆并用，正使邪有出路，既有出路，則干姜不為患矣。但后之人不用此方則已，用此方而妄減其制，必反誤事，不可不知，至若羌活、麻黃別在所大禁，余尚有二方，附記于后，以備裁采。

 

    〔立生丹方〕治傷寒霍亂沙證，瘧痢泄瀉心痛胃痛腹痛吞吐酸水。及一切陰寒之證，結胸小兒寒痙。

 

    母丁香〔一兩二錢〕、沉香〔四錢〕、茅蒼術〔一兩二錢〕、明雄黃〔一兩二錢〕。

 

    右為細末，用蟾酥八錢，銅鍋內加火酒一小杯化開，入前藥末，丸菉豆大，每服二丸，小兒一丸，溫水送下。又下死胎如神，凡被蝎蜂螫者，調涂立效，惟孕婦忌之。

 

    此方妙在剛燥藥中加芳香透絡，蟾乃土之精，上應月魄，物之濁而靈者，其酥入絡，以毒攻毒，而方又有所監制，故應手取效耳。

 

    〔獨勝散方〕治絞腸沙，痛急指甲唇俱青，危在頃刻。

 

    馬糞〔年久彌佳〕，不拘分兩，瓦上焙干為末，老酒沖服二三錢，不知，再作服。

 

    此方妙在以濁攻濁，馬性剛善走，在卦為干，糞乃濁陰所結，其象圓，其性通，故能摩蕩濁陰之邪，仍出下竅。

 

    憶昔牛濟南方讱庵蒞任九江，臨行一女子忽患沙證，就地滾嚎，聲嘶欲絕。讱庵云： 偶因擇日不謹，誤犯紅沙，或應此乎，余急授此方，求馬糞不得，即用騾糞，非陳者，亦隨手奏功。